50 Jahre Polioimpfstoff ? eine Erfolgsstory

Seit 50 Jahren gibt es Schutzimpfungen gegen Kinderlähmung. Mit groß angelegten Impfkampagnen will die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bis Ende 2005 Polio in der Welt ausrotten. Kann dieses Ziel erreicht werden?
"Von der Seuchenbekämpfung her ist das machbar", sagt Oliver Rosenbauer von der WHO-Abteilung für Poliobekämpfung in Genf. Dazu würde aber mehr Geld benötigt, und in gefährdeten Regionen müsse eine lückenlose Impfung möglich sein.
Am 12. April 1955 ließen die US-amerikanischen Behörden einen Polio-Impfstoff mit dem Salk-Wirkstoff zu, der zuvor in einem groß angelegten Versuch mit 1,8 Millionen Kindern getestet worden war.
Poliomyelitis gab es davor in 125 Staaten. Heute hält die WHO Polio nur noch in Nigeria, Indien, Pakistan, Niger, Afghanistan und Ägypten für akut - dank der 1998 gestarteten Kampagne gegen Polio.
Im vergangenen Jahr wurden weltweit noch 1263 Polio-Fälle neu registriert, 1988 waren es noch 350.000. Europa wurde 2002 von der WHO für Poliofrei erklärt.
Lesen Sie Informationen zum Thema Schutzimpfung gegen Polio von Herrn Prof. Dr. Burghardt Stück.

Das Foto zeigt Herrn Prof. Stück bei einer Informationsveranstaltung am Bahnhof Friedrichstraße in Berlin zum Welt-Polio-Tag im Jahre 2004.

Wir danken Herrn Professor Stück für die freundliche Genehmigung zur Veröffentlichung des nachfolgenden Artikels.

Die WHO-Region Europa wurde für poliofrei erklärt

Am 21. Juni 2002 wurde die WHO-Region Europa mit seinen 51 Mitgliedsstaaten für poliofrei erklärt. Damit wurde das erreicht, was die WHO-Region Amerika bereits 1994 und die WHO-Region West-Pazifik im Jahr 2000 erreicht hat. Für alle 6 WHO-Regionen gelten gleiche Voraussetzungen:
> in den letzten drei Jahren dürfen keine Poliofälle aufgetreten sein, die auf eine Zirkulation von Wildviren im Land zurückzuführen sind,
> es müssen sichere Überwachungssysteme existieren, um z.B. eingeschleppte Fälle sofort zu erkennen,
> zur Bekämpfung und Eingrenzung bei Polio-Einschleppung müssen Aktionspläne erarbeitet sein,
> alle Länder der Region müssen hohe Durchimpfungsraten nachweisen, auch bei den Bevölkerungsgruppen, die besonders gefährdet sind (z.B. Asylsuchende, Nichtsesshafte),
> Laboratorien, die mit Wildviren arbeiten, müssen registriert sein, die Wildviren sicher gelagert sein,
> Fortsetzung der Überwachung und Aufrechterhaltung der Polioausrottungsmaßnahmen bis zur weltweiten Zertifizierung.
Der letzte in der WHO-Region Europa registrierte "einheimische Polio-Fall" trat im November 1998 bei einem 33 Monate alten, nicht geimpften Jungen aus der Osttürkei auf. Im Jahr 2000 wurden zweimal Polioviren aus dem indischen Subkontinent eingeschleppt. In Bulgarien erkrankten drei Roma-Kinder mit Lähmungen und in Georgien ein Junge mit einer Hirnhautentzündung. Regionale Impfkampagnen mit Schluckimpfstoff verhinderten jeweils eine Ausbreitung. Diese Beispiele zeigen, wie wichtig eine sorgfältige Überwachung ist. Bei Kindern und Jugendlichen sollten bei Auftreten der für eine Polio typische, schlaffe Lähmung oder bei einer nicht durch Bakterien hervorgerufenen Hirnhautentzündung die Stühle auf Polio-Viren untersucht werden. Auch Abwasseruntersuchungen können auf Gefahrenquellen hinweisen. Auch muss jeder gegen Poliomyelitis geimpft sein. Die bei uns eingesetzten Tot-Impfstoffe sind sehr gut verträglich und führen zu einem anhaltenden Schutz. Nur hohe Durchimpfungsraten verhindern die Ausbreitung des Virus. Nach Abschluss der Grundimmunisierung im jugendlichen Alter sind erneute Impfungen (Auffrischungsimpfungen) nur in Ausnahmefällen erforderlich, z.B. bei Reisen in Ländern, in denen auch heute noch die Polio vorkommt.
Wie wirksam das Ausrottungsprogramm der WHO ist, zeigen folgende Zahlen. Zu Beginn des Programms im Jahr 1988 erkrankten weltweit noch zirka 350.000 Menschen, im Jahr 2000 waren es noch knapp 3000 und im Jahr 2001 weniger als 800. Heute tritt die Polio nur noch in 10 Ländern auf, u.a. in Indien, Afrika und Afghanistan. Viele Institutionen und Länder helfen bei der Ausrottung. Eine besondere Bedeutung kommt aber den vielen freiwilligen Helfern und Gesundheitsfürsorgern in den Entwicklungsländern zu. Noch in diesem Jahrzehnt wird die Poliomyelitis ausgerottet sein. So wie 1980 die Pocken.
Prof. Dr. Burghard Stück, Berlin
Mitglied der Regionalen Zertifizierungskommission der WHO-Region Europa

Warum wurde in Deutschland der Wechsel von der Polio-Schluckimpfung zu Polio-Spritzimpfung empfohlen?

Autor: Prof. Dr. Burghard Stück, Berlin

Die Welt-Gesundheits-Organisation (WHO) hat es sich zum Ziel gesetzt, die Poliomyelitis noch zu Beginn des neuen Jahrhunderts auszurotten. Dieses Ziel ist erreichbar, da die Übertragung der Poliomyelitis-Viren ausschließlich von Mensch zu Mensch erfolgt und zudem wirksame Impfstoffe zur Verfügung stehen.
Polio-Viren werden in der Frühphase der Erkrankung mit dem Rachensekret ausgeschieden und können in dieser Zeit als "Tröpfcheninfektion" weitergegeben werden. Wichtiger für die Verbreitung ist die u.U. mehrere Wochen lang anhaltende Ausscheidung mit dem Stuhl der Infizierten oder Kranken. Die Übertragung auf Andere erfolgt über verunreinigtes Trinkwasser oder über eine "Schmierinfektion". Die "Wildviren" gelangen dabei über den Darm in die Blutbahn und von dort schließlich zu den Nervenzellen im Rückenmark, die hier als Schaltzentrale der motorischen Leitungsbahnen fungieren. Meist führt eine Infektion nur zu grippeähnlichen Erscheinungen, bei zirka 10% der Erkrankten kommt es zu einer Hirnhautentzündung und bei zirka 1% zu den gefürchteten schlaffen Lähmungen.
Zur Verhütung einer Poliomyelitis-Infektion stehen zwei verschiedene Impfstofftypen zur Verfügung:
die inaktive Poliovirus-Vakzine nach SALK (IPV), die unter die Haut oder in den Muskel gespritzt wird,
und die orale (=durch den Mund aufgenommene) Poliovirus-Lebend-Vakzine nach SABIN (OPV), die sogenannte Schluckimpfung.
Inaktivierte Polio-Vakzine nach SALK
Bereits 1955 wurde die von SALK entwickelte Vakzine eingeführt. Hierbei handelt es sich um einen Totimpfstoff, bei dem die Erreger durch Formalin abgetötet, d.h. inaktiviert werden. Eine Vermehrung im Körper findet nicht statt. Eine Poliomyelitis durch die Impfung ist daher nicht zu befürchten. Die SALK-Vakzine führt überwiegend zur Bildung von Abwehrstoffen im Blut. Theoretisch besteht die Möglichkeit, dass ein Geimpfter Wildviren in seinem Darm aufnimmt. Gelangen diese jedoch in sein Blut, werden sie sofort durch die hier kreisenden Abwehrstoffe neutralisiert; eine Ausbreitung über das Blut im Körper wird so verhindert. Es besteht ein Individualschutz. Diese Vakzine wird hauptsächlich in Kanada, den USA und den west- und nordeuropäischen Ländern eingesetzt.

Schluckimpfung nach SABIN

1961 entwickelte SABIN eine Lebend-Vakzine. Durch mehrfache Zellpassagen und Heraussuchen von Viren, die ihre Virulenz (=Giftigkeit) gegenüber den Nervenzellen im Rückenmark verloren haben, werden "abgeschwächte" Impfviren gewonnen. Diese werden in Zellkulturen vermehrt und nach Aufarbeitung als Lebendvakzine für die "Schluckimpfung" angeboten. Die Impfung ahmt die natürliche Infektion weitestgehend nach. Die Impfviren vermehren sich im Darm, sodass Abwehrstoffe nicht nur im Blut, sondern auch auf der Darmschleimhaut gebildet werden. Unter besonderen Umständen können die Impfviren im Darm ihre Giftigkeit zurückgewinnen. So besteht bei den Geimpften wie bei deren Kontaktpersonen die Gefahr einer zwar seltenen aber nicht voraussehbaren "Impfpoliomyelitis", der so genannten "Vakzine-assoziierten.paralytischen-Poliomyelitis" (s.u.).
Die Schluckimpfung nach SABIN wird heute vor allem in den ost- und südosteuropäischen Ländern sowie ausschließlich in den Entwicklungs- und Schwellenländern angewandt. Gründe dafür sind die einfache Durchführung der Impfung, der niedrige Preis sowie die Verbreitung des Impfvirus von Geimpften auf Kontaktpersonen. Da das Impfvirus bereits im Darm einen Schutz bewirkt, wird die Zirkulation von Wildviren in der Bevölkerung unterbrochen. Die Schluck-Impfung nach SABIN ist daher auch der Impfstoff der Wahl zur etwaigen Abriegelung von Polio-Ausbrüchen.

Derzeitige Polio-Situation

Die weltweite Zurückdrängung der Poliomyelitis ist in erster Linie den Impfprogrammen der WHO mit der Schluckimpfung nach SABIN zu verdanken. Während der WHO im Jahre 1988 noch 35.251 Erkrankungen gemeldet wurden, waren es 1996 nur noch 4.111 Erkrankungen.
In Europa hat es in den letzten Jahren mehrfach Polio-Ausbrüche gegeben. So erkrankten 1992/93 in Holland 71 Menschen an einer Poliomyelitis. Sie alle gehörten einer religiösen Gruppe an, die jede Impfung ablehnt. In der übrigen Bevölkerung, die dort ausschließlich mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK geimpft wird, trat keine Erkrankung auf. 1996 erkrankten in Albanien 138 Menschen, 16 starben. Im gleichen Jahr meldete Jugoslawien 24, die Türkei 19 und Griechenland 5 Poliomyelitisfälle. Alle diesen Ausbrüche wurden mit Hilfe ausgedehnter Impfaktionen in Form von Schluckimpfungen sehr schnell eingedämmt. 1997 traten lediglich sieben Erkrankungen in der Türkei auf. Auf dem amerikanischen Kontinent trat der letzte Poliomyelitisfall 1991 bei einem 8jährigen Jungen in Peru auf. Aufgrund weiterhin bestehender hoher Durchimpfungsrate und entsprechender Kontrollen wurde der gesamte Kontinent von der WHO 1994 Polio-frei erklärt.

Polio-Impfung in Deutschland

Impfungen mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK wurden in Deutschland erstmals 1956/57 durchgeführt. Im Gegensatz zu den nordischen Ländern und zu England war die Impfbeteiligung jedoch so gering, dass die Krankheitshäufigkeit nur wenig beeinflusst wurde. Erst mit der öffentlichen Empfehlung der Schluckimpfung nach SABIN 1962 kam es zu einem drastischen Rückgang der Polio-Erkrankungen. Während 1961 noch 4461 Erkrankungen mit Lähmungserscheinungen und 305 Todesfälle gemeldet wurden, ging nach Einführung der Schluckimpfung die Zahl der Erkrankungen in den folgenden Jahren drastisch zurück.
Die letzte in Deutschland erworbene Poliomyelitis wurde 1986 gemeldet, die beiden letzten im Ausland erworbenen Erkrankungen 1992.

Impfpoliomyelitiden

Mit dem Rückgang der durch Wildviren hervorgerufenen Polio-Erkrankungen traten die in Zusammenhang mit einer Schluckimpfung auftretenden Impfpoliomyelitiden ("Vakzine-assoziierten-paralytischen-Poliomyelitiden") stärker in das Bewusstsein der Bevölkerung: Der einzige -aber gravierende- Nachteil der Lebendvakzine ist das Auftreten solcher Impfpoliomyelitiden, charakterisiert durch Lähmungen für mindestens 6 Wochen. Die Erkrankung kann nach einer Schluckimpfung beim Geimpften auftreten, aber auch bei Personen, die Kontakt zu einem Geimpften hatten, da das Impfvirus bis zu 6 Wochen mit dem Stuhl ausgeschieden werden kann. Das Krankheitsbild wie auch das Ausmaß der Lähmungen entsprechen denen nach einer Wildvirus-Infektion. Die Ursache der Impfpoliomyelitiden ist unbekannt. Wahrscheinlich können Impfviren ihre "Giftigkeit" unter bestimmten Bedingungen im Darm zurückgewinnen. Besonders gefährdet sind Menschen mit einer angeborenen oder erworbenen Abwehrschwäche. Jedoch ist ein solches Risiko nicht immer voraussehbar, da auch Menschen ohne nachweisbare Abwehrstörungen an einer Impfpoliomyelitis erkranken.
Die Häufigkeit solcher Impfpoliomyelitiden wird von der WHO bei Impflingen und Kontaktpersonen gleich hoch mit ca. 1 x auf 3,3 Mio. Impfungen angegeben. Berechnet auf Impfdosen wird in den USA die Frequenz bei den Geimpften mit 1 : 6,2 Mio. und bei Kontaktpersonen mit 1 : 7,6 Mio. genannt. Für Kinder wurde das Auftreten von einer Impfpoliomyelitis auf 750.000 Erstdosen errechnet. In Deutschland existieren Daten zu der von den Behringwerken zwischen 1964 und 1996 verkauften Dosen für die Schluckimpfung (OPV). Danach sind in diesem Zeitraum bei Geimpften 27 Fälle und bei Kontaktpersonen 11 Fälle von Vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP-)- Fällen bekannt geworden. Ausgehend von der Annahme, dass etwa 85% der Impfdosen tatsächlich verimpft worden sind, muss das Risiko einer Impfpoliomyelitis bei Geimpften auf etwa 1 Fall pro 4,5 Mio. Impfungen und bei Kontaktpersonen auf etwa 1 Fall pro 11 Mio. Impfungen geschätzt werden. Gemeldet werden in Deutschland jährlich 1 - 3 Fälle von Impfpoliomyelitiden.
Angesichts der Tatsache, dass Polio-Erkrankungen durch Wildviren in Deutschland heute nicht mehr auftreten, ist die Hinnahme solcher durch Impfungen hervorgerufener Polio-Erkrankungen ethisch nicht mehr vertretbar.

Neue Impfstrategie

Nach langen Vorbesprechungen und Anhörungen von Experten aus aller Welt hat die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) am 21. Januar 1998 den Beschluss gefasst, als Polioimpfstoff der Wahl nur noch die inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK zu empfehlen. Durch die alleinige Anwendung einer inaktivierten Polio-Vakzine werden Impfpoliomyelitiden sicher vermieden. Die Immunogenität, d.h. der Aufbau von Abwehrstoffen, einer solchen Vakzine ist gut. Bereits die erste Dosis führt bei mehr als 90% der Geimpften zu einer Bildung von Abwehrstoffen im Blut, die 2. Dosis bei mindestens 99%. In mehreren klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass 90% - 100% der Kinder schützende Abwehrstoffe gegen alle drei Typen nach 2 Impfungen und 99% - 100% nach drei Impfungen entwickelt hatten.
Größere Studien über die Dauer des Impfschutzes nach einer Impfung mit der inaktivierten Polio-Vakzine nach SALK gibt es nicht. Nach schwedischen Untersuchungen waren jedoch 25 Jahre nach einer viermaligen Gabe noch bei mehr als 90% der Geimpften Abwehrstoffe nachweisbar. Da durch eine inaktivierte Polio-Vakzine nur eine mäßige lokale Abwehr auf der Darmschleimhaut aufgebaut wird, besteht die Gefahr, dass Geimpfte bei Aufnahme von Wildviren diese mit dem Stuhl über einige Tage ausscheiden. Trotzdem scheint jedoch bei einer hohen Durchimmunisierung der Bevölkerung mit einer solchen inaktivierten Vakzine eine Zirkulation des Wildvirus unterbrochen zu werden, wie es das Beispiel in Holland bei einem Polio-Ausbruch 1992/93 zeigte.
Jedoch besteht nur ein individueller Impfschutz, sodass Nichtgeimpfte bei Polio-Ausbrüchen ein hohes Risiko der Infektion haben.
Das Gelingen dieser Impfstrategie mit einer inaktivierten Polio-Vakzine setzt eine große Disziplin der Bevölkerung voraus, um eine ausreichende hohe Durchimpfrate und damit einen flächendeckenden Schutz zu erreichen. Dass dies möglich ist, zeigen z.B. Länder wie Schweden, Norwegen und Finnland. Auch in Holland blieb bei Ausbruch der Polio in einer impfunwilligen Sekte das Wildvirus auf diese Population beschränkt. Mit der weltweiten erfolgreichen Initiative der WHO zur Ausrottung der Poliomyelitis hat die Gefahr einer Einschleppung von Polio-Wildviren auch in Deutschland deutlich abgenommen. Sie ist aber noch nicht gebannt, wie es u.a. der Polio-Ausbruch 1996 in Albanien gezeigt hat.

Impfung im Kindesalter

In Deutschland betrug die Durchimpfungsrate über viele Jahre zirka 90%. Seit einiger Zeit wurde jedoch in der Öffentlichkeit zunehmend das Problem der Impfpoliomyelitis wahrgenommen: die Durchimpfungsraten gingen zurück.
Kinder benötigen einen frühzeitigen Schutz gegen Keuchhusten, Hämophilus-influenzae-b-(Hib)-Infektion (die häufigste Form der eitrigen Hirnhautentzündung in diesem Alter), aber auch gegen Diphtherie und Wundstarrkrampf.
Für diese Impfungen gibt es Kombinationsimpfstoffe, sodass jeweils nur eine Injektion notwendig ist. In diesen Impfstoffen sind die wirksamen Anteile so hoch gereinigt, dass eine Überforderung des kindlichen Immunsystems nicht eintritt. Virusinfekte, die Kinder schon in den ersten Lebensjahren häufig durchmachen, fordern das Immunsystem eines Kindes sehr viel stärker als Impfungen mit Kombinationsstoffen.
Zusätzliche Injektionen im Impfplan für unsere Säuglinge und Kleinkinder sind aber weder den Impflingen noch den Eltern zumutbar. Die "Ständige Impfkommission" entschloss sich daher, die Polioimpfung mit einem Totimpfstoff erst dann zu empfehlen, wenn Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung stehen, die zusätzlich als Komponente eine inaktivierte Polio-Vakzine nach SALK haben.
Nachdem im Dezember 1997 ein solcher Kombinationsimpfstoff für das Säuglings- und Kleinkindesalter in Deutschland zugelassen wurde, entschloss sich am 21. Januar 1998 die STIKO, für die Impfung gegen Polio nur noch eine inaktivierte Polio-Vakzine zu empfehlen. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollen vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Für ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Erwachsene stehen Einzelimpfstoffe zur Verfügung.
Die Kombinations- wie auch die Einzelimpfstoffe sind sehr gut verträglich. Selten treten lokal Rötungen uns Schwellungen auf, noch seltener Fieber. Im Gegensatz zur Schluckimpfung können sie unbedenklich auch Menschen mit immunologischen Abwehrstörungen gegeben werden. Hier sollte jedoch der Impferfolg durch eine Bestimmung der Abwehrstoffe im Blut dokumentiert werden.
Personenkreis, für den die Impfung empfohlen wird:
Die Impfung gegen Poliomyelitis wird ab der 8. Lebenswoche für alle Säuglinge und Kleinkinder mit einer inaktivierten Polio-Vakzine empfohlen. Dazu sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden, um mit wenigen Impfungen einen Impfschutz gegen Diphtherie, Wundstarrkrampf, Hämophilus-influenzae-b-Infektion (Hib), Keuchhusten und Poliomyelitis aufzubauen. Um einen erinnerungsfähigen Schutz zu erhalten, müssen die Impfungen in der Regel dreimal im ersten Lebensjahr und ein viertes Mal zu Beginn des zweiten Lebensjahr durchgeführt werden. Gegen Poliomyelitis wird noch einmal im Alter von 11 Jahren eine Auffrischung gegen Poliomyelitis empfohlen. Weitere Impfungen gegen Poliomyelitis sind dann nicht mehr erforderlich. Nur bei Reisende in Ländern, in denen die Poliomyelitis noch vorkommt oder bei Personen, die in engen Kontakt mit Erkrankten kommen, sollte alle 10 Jahre das Immungedächtnis durch eine einmalige Impfung aufgefrischt werden.
Auch wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt, genügt eine einzige Impfung.
Impfungen gegen Poliomyelitis müssen wahrscheinlich noch 30 bis 40 Jahre über den Tag hinaus fortgeführt werden, an dem die Welt durch die WHO poliofrei erklärt werden wird. Der Tag ist aber in greifbare Nähe gerückt.
Prof. Dr. Burghard Stück